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申請内容のご入力

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申請内容のご確認

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アンケートのご入力

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アンケートのご確認

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申請完了

医療機関IDを新規取得された医療機関の皆様に、基本操作説明書を1冊無料送付いたします。
ご登録の医療機関所在地へ送付いたします。

新規開業等で受取ができない場合 特記事項欄へ受取可能な送付先郵便番号、ご住所、御宛名のご記入をお願いいたします。


医療機関IDは、医療機関-代表者、医療機関-システム管理者、
サポート事業所-担当システム管理者、サポート事業所-担当インストラクタに入力されたメールアドレスにメールにてお送りします。

0~9、a~z(小文字)、A~Z(大文字)のうち 6 ~ 16 桁の任意のパスワードをご記入ください。

注)英字の大文字・小文字は区別されます。

「診療所(有床)」または「病院」を選択された方のみご記入ください

プロバイダにて、「その他」を選択の方は必ずご記入ください

「サポート事務所−種別」で「認定サポート事務所」を選択した場合のみご記入ください

「サポート事務所−種別」で「一般サポート事務所」を選択した場合のみご記入ください

「サポート事務所−種別」で「認定サポート事業所」または「一般サポート事務所」を選択した場合のみご記入ください

認定資格「なし」を選択の場合は必ずご記入ください

認定資格「なし」を選択の場合は必ずご記入ください

「サポート事務所−種別」で「認定サポート事業所」または「一般サポート事務所」を選択した場合のみご記入ください

認定資格「なし」を選択の場合は必ずご記入ください

認定資格「なし」を選択の場合は必ずご記入ください

<利用目的>
・この医療機関ID新規登録申請フォームでご提出いただく個人情報は頂いたお問い合わせへの対応、および資料発送のために利用します。

<第三者提供>
・その他法令に基づく場合を除いて、ご本人様の同意なく当個人情報を第三者に提供することはありません。

<委託>
・当個人情報の取扱いを委託することがありますが、委託にあたっては、委託先における個人情報の安全管理が図られるよう、委託先に対する必要かつ適切な監督を行います。

<開示等のお求め>
・当個人情報の利用目的の通知、開示、内容の訂正・追加または削除、利用の停止・消去および第三者への提供の停止(「開示等」といいます。)を受け付けております。
 開示等の求めは、以下の「個人情報苦情及び相談窓口」で受け付けます。

<個人情報をご入力するにあたっての注意事項>
・必要事項が記載されていない場合、最適なご回答ができない場合があります。

<個人情報保護管理者>
 日本医師会ORCA管理機構株式会社 事業推進部 部長

<個人情報苦情及び相談窓口>
  日本医師会ORCA管理機構株式会社 苦情相談窓口
  E-mail: delegate@orcamo.co.jp
  電話: 03-5981-9681(代表)

上記にご同意のうえ、お問い合わせ下さい